美国航空965号班机空难（航空空难）

美国航空965号班机空难

航空空难

美国航空965号班机（AA965）是美国航空一班从美国迈阿密前往哥伦比亚考卡山谷省首府卡利的定期航班。1995年12月20日，飞行此航班的一架波音757-223客机（机身编号：N651AA）于降落前5分钟在考卡山谷省布加附近撞山坠毁。机上163人仅4人及一只狗生还。这次空难是美国史上首宗致命的波音757事故，也是涉及波音757的首宗坠机事故。当时是继洛克比空难后最严重的美国的航空公司的空难，亦是1995年度和哥伦比亚史上最严重的空难。

波音757

波音757拥有亚音速窄体客机中最大的航程，航程超过7,200公里，足以横越大西洋的续航距离，亦是最早获得双发延程飞行（ETOPS）之一的民航客机。波音757大部份由美国本土航空公司用于本土航线。波音757是在波音727基础上采用了新机翼和高涵道比发动机并修改了机身外形。波音757的机身直径与707、727和737一样。757拥有较新颖的设计，包括采用双发动机、双人操作的驾驶舱。最初设计的757具有T型尾翼（T-tail)，沿袭727，虽然T型尾翼拥有风阻小的优点，但因为容易使飞机失速，最终设计仍使用传统的尾翼。

事件经过

起飞

事发当日，美国航空以一架机身编号为N651AA的波音757-223客机执行迈阿密国际机场至卡利阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场的航班。客机原订于美国东岸时间下午4时40分起飞，但因为当天的风雪影响东北部航班，航机首先延迟了30分钟以等待从东北部到迈阿密乘搭这班航机的乘客。但最终客机未能等及所有原定的乘客到达，于5时14分离开登机门。及后飞机因为迈阿密国际机场繁忙的假日交通量而需在滑行道上等候，结果飞机在傍晚6时35分起飞，整整延迟了2小时。由于时近圣诞，机上的155名乘客主要是回哥伦比亚庆祝圣诞的人，游客及商人。另外，机上有8名机员。

进场

由于反政府游击队于1992年的攻击，阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场的管制员并没有雷达监察航机的航向及飞行高度。965号班机上的机组人员只能依靠无线电与管制员联络及以仪表飞行通过指定信标进场。该机场的进场航线由数个无线电信标组成，指示机师飞过卡利附近的山峰和峡谷进场。早在965号班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭着这些预先输入的资料和机师的控制，飞机能安全地抵达阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场。 　但因为当时阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场附近无风，管制员向965号班机的机组人员建议将原本绕到01跑道降落的航线改成直接在19跑道降落。由于航机已延误2小时，故机组人员同意此安排。但机组人员误解了管制员话中“直接”的意思，故直接把预先输入飞行管理系统的无线电讯标清除。其后管制员要求航机飞抵卡利北方的图尔瓦（Tuluá）VOR信标时回报，此时机组人员方知犯错，立即张开地图找寻该信标的坐标。同时，为了增加可用的时间，他们打开航机的扰流板以减慢航机的速度及增加下滑速率。

偏离

但当机组人员找到图尔瓦的坐标时，他们已经飞过该处。于是他们决定继续航向下一进场点－Rozo。9时37分，965号班机获管制员批准飞过Rozo后使用Rozo 1标准进场航路（STAR）在19跑道着陆。获得批准后，他们尝试将Rozo的坐标输入飞行管理系统。根据他们的地图，Rozo无定向信标的代号是"R"。可是，哥伦比亚当局把"R"这个代号重复运用了－另一个代号"R"的无定向信标是位于首都波哥大附近的Romeo无定向信标。而航机的飞行管理系统使用的Rozo无定向信标代号不是"R"，而是信标的全名－"ROZO"。加上当一个国家重复使用了无定向信标的代号的时候，通常把最大城市的信标放在首位。故当机长在名单中选择第一个代号"R"的信标的时候，他实际上已经指示飞行管理系统把航机驶到波哥大，而航机亦立即向东掉头。9时39分，由于Rozo 1航路不需大幅度转向，故机师发现输入错误，于是解除自动驾驶系统，指令航机右转。但当他们发现这个错误的时候，航机已逼近一个与原定航线平行，高3,000米（12,000呎）高的山丘。

撞山

9时41分，在航机撞山前9秒，地面迫近警告系统（GPWS）的警报响起，警告航机即将撞山。机师跟副机长立即拉起机头，尝试避免撞向前方山丘。但打开的扰流板减低了爬升速率，结果航机在近山顶位置撞山。 　965号班机预定晚上9时45分着陆，但飞机撞山后，与进场管制失去联络。由于事发一带是一片森林，位置偏远，加上搜救队的直升机没有夜视装备，故只能在第二日早上开始搜索。其后于残骸中救出7名幸存者，可是其中3人及后伤重不治，令幸存者人数下降至4人。（幸存者：冈萨洛·杜桑、蜜雪儿·杜桑（父女）、莫赛蒂丝·雷米勒斯·约翰逊、莫里席欧·雷耶斯）

知名乘客

弗朗西斯科·费雷·马洛塞纳，马里亚纳·戈麦斯·德费雷，费里佩·安东尼奥·费雷·戈麦斯，儿子，媳妇和前迈阿密市长莫里斯·费雷的孙子；

布朗大学的计算机科学家巴纳·卡内拉克斯与他的妻子玛丽亚·特雷莎·奥托亚（MaríaTeresa Otoya）以及亚历山德拉·亚历山德拉（Alexandra）和斯蒂芬诺斯（Stephanos）一起去世；

幸存者是Gonzalo Dussan Monroy，Michelle Dussan，Brian D. McMahon联合科技运营商欧洲；梅赛德斯·拉米雷斯和Mauricio Reyes Gonzalo“Gonzalito”Dussan小姐Michelle Dussan的兄弟和Gonzalo Dussan的儿子最初被发现还活着，但由于内部受伤而死于手术台。幸存者被带到卡利的一家医院。由于德尔加多和杜桑没有合法结婚，冈萨洛·杜尚没有从他的同伴和他的孩子的母亲南希·德尔加多（Nancy Delgado）的死亡中获得保险利益。拉米雷斯是出口行中的一个中心角色：紧急志愿者的真实故事，奇迹幸存者和Tammy L. Kling的965飞机坠毁。

乘员在货舱内的一个承运人身上发现一只小棕色的狗。这只狗被哥伦比亚卡利红十字会的队伍采纳了几个星期（他们将他命名为“米拉格罗”，这是西班牙语的“奇迹”），那美国航空公司的一名在卡利工作的坠机事故的雇员通过了狗把它带到美国。

因为许多乘客持有双重国籍，美国在遇到困难时试图区分美国人和非美国人。

调查

这次空难的调查由哥伦比亚民航局进行，并由美国国家运输安全委员会（NTSB）、美国联邦航空局（FAA）、美国航空、美国航空机师工会（APA）、飞机制造商波音公司及航机引擎生产商劳斯莱斯提供协助。

原因

哥伦比亚民航局于1996年9月透过美国国家运输安全委员会公布调查报告 。在调查报告中，哥伦比亚民航局提出了数个空难的可能肇因：

1.机组人员未能适当地运用自动导航系统，以致他们未能适当地计划及实行以19跑道进场阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场

2.机组人员在出现数个不建议继续进场的状况下，仍然坚持继续进场

3.机组人员欠缺对垂直导航、地面迫近警告系统的警报应变能力，及对重要的无线电导向信标间的相对距离并没有认知

4.机组人员未能在航机的紧急情况转用传统的无线电导向方式进场，继续依赖当时会令他们困惑及令他们的工作量大大增加的自动导向系统

5.机组人员一直尝试加速进场及着陆的程序，以减少潜在的延误时间

6.机组人员在尝试避免撞山时忘记了收起打开的扰流板（根据事后调查，若机组人员在地面迫近警告系统的警报响起时立即收回伸出的扰流板，航机时可以避免撞山的。）

7.飞行管理系统的逻辑问题－当使用其他方法进场时，必须删除原本已经输入系统的所有坐标。

8.飞行管理系统使用的导航资讯与地图所用的有差别

失误分析

失误一：听错管制的指令。管制说的是”cleared to cali, report when passing tulua“ (cali 是机场的名字，tulua是一个信标台），结果飞行员复述成“cleared direct to cali”，认为直接飞cali而无需报告，结果忽略掉了tulua这个名字。并将飞行管理计算机(FMC)中剩余的航路点全部删除，包括还未飞经的tulua ,和rozo。因为没有留意，当之后塔台在要求回报tulua的时候，机长根本不知道它在哪。

失误二：当塔台在要求回报tulua的时候，机长根本不知道它在哪。为了增加可用的时间，他们打开航机的扰流板以减慢航机的速度及增加下滑速率，但之后再没有想到要关上。为后面的撞山埋下伏笔。

失误三：当机组人员找到Tulua的坐标时，他们已经飞过该处。塔台要求飞机飞向Rozo导航点，机长再CDU（在飞机驾驶舱里，飞行员用来输入导航数据以及查看飞机参数的显示装置）上点了R，然后点L1,这时出现了由R开头的一个list的航点，机长直接选了第一个（一般认为第一个是最近的一个，但当时由于某些特殊原因第一个R不是Rozo，而是东面一个城市的点）最有问题的，机长并没有检查这个选择是否正确，居然按下了“Exec”，结果飞机左转向高山飞区。

失误四：当副驾驶发现飞机进入未知区域时，机组人员过于依赖自动导向系统。机长和副驾驶两个人居然都在看航图、没有注意飞机的航，任由飞机自己飞，直到飞机高度报警时才赶紧拉高，结果忘了关减速板又大大影响了爬高的速度，最后导致撞山事故的发生。

后续

空难之后，美国航空解决了大量死者家属的索偿诉讼。之后，美国航空向飞行管理系统的数据库制造商吉普生（Jeppesen）和霍尼韦尔（Honeywell）提出第三者责任诉讼，原因是他们制造的导航电脑数据库未能把空难中牵涉到的Rozo无定向信标的坐标包含在代号"R"可选择的资料内。案件交由位于迈阿密的南佛罗里达州联邦区域法院审理。在庭上，美国航空的代表承认该公司需为空难承担部份责任，而吉普生和霍尼韦尔的代表则力证他们并没有法律责任。案件在2000年6月审结，最终裁决是：吉普生需负17%责任，霍尼韦尔需负8%责任，而其余75%则是美国航空的责任。

这次空难也令卡利阿方索·邦尼拉·阿拉贡国际机场受到多方指责，主要是因为机场沿用多年的进场制度及自1992年来缺乏雷达导航系统。另外，有机师指现代航机的驾驶舱裁减飞航工程师的席位，变相令负责驾驶的机师的工作量增加。也有机师指责肇事航机的机师在飞行前没有了解过目的地卡利的进场航线。波音公司也成为机师指责的对象，因为其航机均没有像其竞争对手空中客车的航机－加速时自动收起打开的扰流板的设计。

现时，美国航空从迈阿密往卡利的航机编号已改为921号，并改以波音737-800型客机营运。而与波哥大的Romeo无定向信标与共用代号"R"的Rozo无定向信标，事后已经改称为Palma（代号PL），以避免混淆。

参考资料

1.Wednesday 20 December 1995·aviation-safety.net