臂丛神经阻滞麻醉（医学术语）

臂丛神经阻滞麻醉

医学术语

臂丛神经阻滞是临床麻醉中经常用到的一种麻醉方法，主要适用于肩部及上肢手术的麻醉，也可用于临床疼痛治疗。按照阻滞的部位不同，可以分为肌间沟臂丛神经阻滞、锁骨上臂丛神经阻滞、锁骨下臂丛神经阻滞、肋锁间隙臂丛神经阻滞及腋路臂丛神经阻滞。目前多在超声引导下进行阻滞，比较常用的是肌间沟法。肌间沟法是将超声探头放置在阻滞侧的胸锁乳突肌外侧缘(环状软骨水平)，识别前中斜角肌后，臂丛神经即为走行其间的类圆形低回声影像，然后引导下穿刺注药即可。

禁忌证

穿刺部位有炎症或感染。

操作方法

根据穿刺部位不同可分为以下三种方法：

①肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。

②腋路法：适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。

③锁骨上法：患者仰卧，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，皮肤常规消毒铺巾。在锁骨中点上约1cm处用局麻药做皮丘，用6 1/2号3.5cm注射针头向内、后、下方向进针寻找第一肋骨，约进针1-3cm可刺中该肋，沿肋骨找到异感。无异感出现可沿肋骨扇形注药。

常用局麻药

1％利多卡因。

2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。

2％普鲁卡因。

0.5%罗哌卡因。

以上药液内可加入1︰20万肾上腺素。

主要意外与并发症及注意事项

①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。

②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。

③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。

④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。

⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔10～40min以防局麻药中毒，或一例用1%利多卡因另一侧用2%普鲁卡因。

并发症

胸部并发症　多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路阻滞，喙突下阻滞偶尔也可发生，系穿刺针刺伤胸膜及肺，空气进入胸腔引起，病人常伴有疼痛或轻咳征象，多数于术后4～6 h内逐渐感觉呼吸困难，X线检查可确诊气胸。刺伤胸膜小、胸腔进气少，病人呼吸困难轻，一般可自愈；同时刺伤胸膜和肺者，胸腔积气逐渐增多，肺脏可压缩至一定程度，呼吸困难症状急转明确，需要紧急胸腔穿刺水封瓶引流处理。

比邻神经阻滞并发症　多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其它入路很少发生，常见的有颈交感神经阻滞、喉返神经阻滞和膈神经阻滞，一般不需特殊处理，可自行恢复，如有呼吸困难应立即吸氧和辅助呼吸。喙突下臂丛神经阻滞偶可出现霍纳综合征与药液容积大及加压注药有关，部分药液沿臂丛鞘上行，阻滞星状神经节所致。

局麻药毒性反应　系局麻药用量过大或误注入血管内引起，轻者头昏、舌或唇麻木、耳鸣、视力模糊、复视等，重者神志丧失、抽搐，甚至心跳骤停或死亡。毒性反应尤以腋路阻滞者为高，发生率可达1%～10%

预防措施：

①严格掌握局麻药安全剂量；

②局麻药中加用肾上腺素；

③注入局麻药期间，反复做回抽试验；

④高度重视毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语、肌肉抽动等。

血管损伤　臂丛阻滞穿刺中损伤血管的机会可达1/3，但发生巨大血肿的机会尚少见。

硬膜外阻滞或全脊髓麻醉　肌间沟穿刺入路可能发生，大量局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，可引起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸骤停，应引起高度警惕。

参考资料

1.臂丛神经阻滞麻醉的现状 【麻醉及疼痛专业讨论版】·医学教育网