肾细胞癌（肾器官癌症）

肾细胞癌

肾器官癌症

肾细胞癌(renalcell carcinoma)是成年人原发性肾肿瘤中最常见的类型，肾细胞癌、肾腺癌，是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。患者可有血尿、疼痛、腹部肿块等表现。局限性肾癌一般采取根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿瘤切除术可获得满意的疗效。随着靶向治疗的持续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步得到改善。多以无症状性血尿为始发症状，渐出现腰痛并能触及肿物。初诊时肿瘤限于肾内的患者，术后五年生存率可达70%以上，但侵及肾静脉或扩散至肾周围脂肪组织的患者，五年生存率仅5～20%。肾细胞癌来源于肾小管上皮细胞，吸烟者比不吸烟者发病率高。

病因病理

肾细胞癌多因肾气不足水湿不化湿毒内生或外受湿热邪毒入里蕃毒内外合肥市邪结于水道所致肾虚不能摄血而为血尿腰为肾之府肾虚则腰背痛湿热结毒日久气滞血瘀形成肿块。

现代医学对肾癌和肾盂癌的病因亦不明了认为可能与致癌物质长期刺激作用有关如吸烟者肾癌发病率较高长期服用止痛解热的非那西汀类药物者常发生贤盂肾炎肾盂癌与发病率亦有所增加长期的肾结石及感染可诱发上皮化生及不典型增生后者可发展居癌。

临床表现

肉眼或镜下血尿是最常见的征象,其次是腰痛,扪及肿块和不明原因的发热。高血压可因节段性缺血或肾蒂压迫而发生,和有时因促红细胞生成素活性增高而出现继发性的红细胞增多症发生。

通过腹部超声和CT偶然检测出的肾细胞癌逐渐增多。偶经放射性同位素骨或肾脏灌注扫描时发现。超声检查和静脉尿路造影可证实肿块的存在,而CT提供肿块的密度,局部扩大以及淋巴结和静脉受累的信息。

磁共振检查可以进步地提供有关扩大至邻近结构特别是肾静脉和下腔静脉的信息,大多已取代了下腔静脉造影。主动脉造影和选择性肾动脉血管造影可用于明确肾细胞癌的性质。并且可在手术前特别是在肾单位保留术前提供更正确的描述肾脏动脉的数目和血管类型。由于常发生肺转移,胸部X线检查是必要的。

并发疾病

常继发性的红细胞增多症发生。肾细胞瘤常转移肺骨肝等还存在不少非泌尿系统的肾外表现如高热肝功能异常贫血高血压红细胞增多症和高钙血症等最严重的并发症是死亡。

病理变化

肿瘤多为单发，球形，见于肾的两极，尤以上极多见，常致肾脏变形。肿瘤常有假包膜形成，因而与周围肾组织界限清楚。切面见肿瘤多为实性，少数为囊性，灰黄（癌细胞胞浆内含有大量脂质）或灰白色，常有出血(红褐色)、坏死(灰白)和纤维化(白色)区相间，呈现出多彩颜色。

光镜下，癌细胞多排列成腺泡状，也见腺管状或乳头状，多为实性癌巢，少数呈囊状。癌巢之间的间质富于毛细血管，纤维成分少。

透明细胞型(clear cell type)最多见，有些为颗粒细胞型(granular cell type)，少数为透明细胞颗粒细胞混合型，偶见未分化型。透明细胞型，癌细胞呈多角形，胞浆透明，细胞核小而深染，也称透明细胞癌(clear cell carcinoma)。癌细胞排列成腺管状或腺泡状。胞浆透明是由于胞浆内含有大量脂质，另外，胞浆内含丰富的糖原也可能与胞浆的透明相关。间质内几乎无纤维组织，富于血管。

颗粒细胞型，癌细胞呈立方形或多角形，胞浆呈伊红色颗粒状，腺管状结构明确，癌细胞呈立方型。间质由毛细血管构成。癌细胞胞浆富于细胞器特别是线粒体，因而HE染色呈细颗粒状。较透明细胞型癌细胞核异型性显著，细胞排列也较乱，恶性度高，予后较差。

未分化型（undifferentiatedtype）癌细胞呈梭形或不规则形，似肉瘤。

检查

巨检：肿瘤外观为不规则圆形或椭圆形肿块有层纤维包摸；血供丰富血管怒张有充血及出血区肿瘤的颜色与血管多少癌细胞内脂质含量以及出血坏死等因素有关般说来生长活跃区为白色透明细胞呈黄色颗料细胞或未分化细胞呈灰白色暗红色或红色部位分别为陈旧或新鲜出血区常有囊性变中心坏死血肿或不规则钙化灶。

显微镜检查：癌细胞类型主要为透明细胞癌颗粒细胞癌和未分化癌等其中以透明细胞癌为常见透明细胞癌体积大边缘清晰呈多角形核小而均匀染色深；细胞质量多呈透明色细胞常排列成片状乳头状或管状颗粒细胞呈圆形多边形或不规则形态暗色；细胞质内充满细小的颗粒胞质量少；核略深染还有种恶性程度更高的肾癌其细胞呈梭形核较大或大少不有较多的核分裂象呈肉瘤样结构称为未分化癌。

影像学表现

1.尿路造影:可显示肾小盏牵拉变形、扭曲变细、小盏破坏，或小盏扩张变形。当肿瘤体积极大并向各方向生长后，大部分肾小盏拉长、变细、变形，有时还进入肾盂，或将上部输尿管也推压到对侧，甚至超过中线，其形状颇似蜘蛛足样，故名“蜘蛛足征”。

2.B超表现：可显示肾实质内边界回声不整齐，内部回声杂乱不等、高低不均的实性肿块。整个肾外形变形，局部有肿块凸起于正常野轮廓之外。

3.CT表现：平扫可见肾局部隆起，内部密度不均匀偏低，其内可见斑片或小点状钙化，有时呈蛋壳状；增强扫描后正常部分肾增强明显，而癌内增强较低，内部增强程度不规则，有更低密度的坏死区存在。癌可穿破包膜进入肾周脂肪层，晚期穿破肾筋膜扩散至肾外组织。肾细胞癌分期多采用Robson分期法，即Ⅰ期癌限于肾包膜内；Ⅱ期癌已穿破包膜，侵入脂肪层，仍局限在肾筋膜内；Ⅲ期癌已侵入肾静脉或（和）下腔静脉，局部淋巴结可能有转移；Ⅳ期癌已穿破肾筋膜，侵入邻近脏器或发生远处转移。

4.MR表现：在多体位观察了解肿瘤侵犯范围，略胜CT一筹。

容易与肾细胞癌混淆的疾病

肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别，但当囊肿内有出血或感染时往往容易被误诊为肿瘤而有些肾透明细胞癌内部均匀呈很弱的低回声。在体检筛查时，容易被误诊为非常常见的肾囊肿Cloix报告了例“肾脏复杂囊性占位”手术探查结果发现其中为肾癌对于囊壁不规则增厚中心密度较高的良性肾囊肿。单独应用上述任何种检查方法进行鉴别都比较困难往往需要综合分析判断必要时可在B超引导下行穿刺活检轻易地放弃随诊或鲁莽地进行手术都是不可取的。

肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是种较为常见的肾脏良性肿瘤。随影像学检查的普遍开展越来越多见于临床典型的错构瘤内，由于有脂肪成分的存在在B超CT和MRI图像上都可作出定性诊断临床上容易与肾细胞癌进行鉴别肾错构瘤B超示肿块内有中强回声区CT示肿块内有CT值为负数的区域增强扫描后仍为负值血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏本身血管同收缩；肾细胞癌B超示肿块为中低回声肿块的CT值低于正常肾实质增强扫描后CT值增加但不如正常肾组织明显血管造影显示注射肾上腺素后肾脏本身血管收缩但肿瘤血管不收缩肿瘤血管特征更明显。

可以看出肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织但少数情况下肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织造成误诊另外含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见我所-年收治的例错构瘤病人中例因术前B超为低回声和（或）CT为中高密度肿物而被诊断为肾癌分析造成误诊的原因有：有些错构瘤主要由平滑肌构成脂肪成分少；瘤内出血掩盖脂肪成分致B超和CT无法辨别；肿瘤体积小由于容积效应CT难以测出肿瘤的真实密度对此种情况加做CT薄层平扫必要时B超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断也有作者认为错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著但对B超结果的干扰则较少。

肾脏淋巴瘤：肾脏淋巴瘤少见但并不罕见Dimopoulos等报告在例肾脏肿瘤病人中有例为原发性肾脏淋巴瘤肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏使肾脏外形增大腹膜后淋巴结多受累我所近年收治例病人中的例术前未获诊断另例靠术前穿刺活检证实为本病。

肾脏黄色肉芽肿：是种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型形态学上有两种表现：种为弥漫型肾脏体积增大形态失常内部结构紊乱不容易与肿瘤混淆；另种为局灶性肾脏出现局限性实质性结节状回声缺乏特异性有时与肿瘤难以鉴别但这部分病人般都具有感染的症状肾区可及触痛性包块尿中有大量白细胞或脓细胞只要仔细观察鉴别诊断并不困难。

注意事项

戒烟不酗酒

慎用解热剂如非那西汀等药物

患有肾囊肿等肾脏疾病应积极治疗

经常参加体育锻炼平衡饮食增加营养保持心情愉快增加机体免疫力

经常食用具有防癌抗癌作用的食物

参考资料

1.肾癌·中国医药信息查询平台

2.肾囊肿·中国医药信息查询平台