失用（运用不能）

失用

运用不能

失用症即运用不能，是在无运动或感觉障碍时，在作出有目的或精细动作时表现无能为力的状况，有时也意味着不能在全身动作的配合下，正确地使用一部分肢体去作已形成习惯的动作。失用症在大脑半球弥散性病变时发病率高，而局限性病变时相对少见，故在脑萎缩性病变、炎症、血管性病变及早老性退行性病变时多见。阿尔茨海默(Alzheimer)病在病程不同阶段出现观念性及结构性失用症，最后出现严重的完全性失用症。局限性损害最常见于缺血性脑血管病。脑瘤患者也可见失用症。

病因病理

失用症发生于优势半球顶下小叶、缘上回损伤。优势半球缘上回发出连合纤维经胼胝体到达并支配对侧半球的缘上回，所以，优势半球缘上回皮质或皮质下的病变引起两侧肢体的失用症。病灶扩大到中央前回时，表现为优势半球支配侧上、下肢瘫和对侧肢体失用症。胼胝体内产生病灶，因连合纤维中断，使对侧缘上回脱离优势半球影响，引起支配侧失用症。因两侧缘上回之间的相互影响，临床极少出现单侧失用症。

失用症常见病因为脑血管病变、颅内肿瘤、颅内炎症和颅脑外伤等，意想性运用不能的痛因则多为脑部弥漫性病变。

临床表现

1.意想性运用不能:对复杂精巧动作失却应有的正确意会，患者能正确进行简单动作，但在做精细复杂动作时，时间、次序及动作的组合都发生错误，致使动作整体分裂破坏，动作次序颠倒紊乱，将本该以后执行的动作先予进行等。如让病人点燃香烟时，划燃火柴后将其放入嘴中。损害部位多见于左侧顶叶后部、缘上回及胼胝体。

2.运动性运用不能:仅限于肢体，多见于上肢。因患者对运动的记忆发生障碍，致使动作笨拙，精细动作能力缺失，但对于动作的观念保持完整。重者不能做任何动作，对检查者的要求，作出毫无意义的若干运动，如由卧位坐起时，将两下肢举起而无躯干参与。损害部位与缘上回右部、或运动皮质4及6区，和该区发出的神经纤维或胼胝体前部。

3.意识运动性运用不能:兼有上述两种情况，患者能做简单的和自发性动作，但不能完成复杂随意动作和模仿动作，患者明晓如何做且能正确叙述，但不能准确完成动作，并常发生运动反复症。如让其抬脚却伸手。如依检查者要求曾抬左脚。则以后对任何要求均抬左脚，损害部位为顶叶意想中枢与运动前区皮质的联系纤维。

4.结构性运用不能:主要表现为对多维空间的综合不能，患者对绘画、排列、建筑等结构活动的各个构成及其互相关系有一定认识能力，但构成完整整体的空间分析和综合能力则存在明显缺陷。如让患者用火柴摆几何图形、画房屋或摆积木时，出现长短粗细失当，不适当倾斜断续或其它不成比例，规则紊乱现象和各构成部分虽然存在，但相对位置过分拥挤、重叠、倒错、离散或对空间位置完全忽略，整个图案缺乏立体透象关系。也常可伴发半侧空间忽略，图形只绘右侧一半。任何一侧顶叶损害可出现结构失用，但以右侧顶叶病损时明显。

疾病诊断

(一)脑血管疾病(cerebrovascular disease)供应缘上回顶下叶的动脉为大脑中动脉发出的顶后支，闭塞则可出现失用症和其它顶叶受损表现，如病灶对侧深浅感觉障碍、运动障碍、和前庭症状、共济失调等。可有触觉滞留、倒错、失认或定位不能表现。临床多见于梗塞、脑动脉炎、动静脉畸形等。

(二)颅内肿瘤(intracanial tumor)顶叶部肿瘤多为转移瘤，常见于肺癌转移。肿瘤直接压迫或牵拉局部痛敏部位可引起局部固定的局限头痛，并伴颅骨外局部压痛。颅压增高后可引起头痛、呕吐、视神经乳头水肿等表现。局灶症状以感觉障碍为主，可有感觉性共济失调，肌张力减弱、肌肉萎缩和触觉不注意症，并可有发热、贫血、消瘦等肿瘤全身症状。胼胝休前1/3受累时引起左手为主的失用症，可并有精神障碍、轻偏瘫或四肢瘫。CT、MRI对颅内肿瘤外原发病灶均有确定价值。

(三)外伤(trauma)颅顶骨折引起急性顶叶挫伤时可出现失用症，常并有意识障碍、感觉型癫痫或偏身感觉障碍。亚急性、慢性硬膜下血肿时病人可有头痛、嗜睡、视乳头水肿、轻偏瘫等。硬膜外血肿意识障碍多有中间清醒期，剧烈头痛、频繁呕吐、对侧肢体力弱、锥体束征明显，必要时可行X光拍片、颅及超声、CT等确定诊断。

(四)颅内感染(intracranial infection)顶叶脓肿除失用症和其它神经系统表现外，常有原发感染病灶，小儿病人可有紫绀型先天性心脏病史，起病时有发热、周围血象白细胞增、脑脊液内有炎性细胞，CT检查病灶部位可有透亮区域、周围绕以反差较强的环、再外面又是一层透亮区。单纯疱疹性脑炎常急性起痛，可有炎性症状、意识障碍、精神症状、抽搐、失语、轻偏瘫、记忆衰退，脑脊液压力增高、细胞数、蛋白轻度增高，少数病人可分离出单纯疱疹病毒，脑电图有与病灶部位一致的异常波，颅脑CT有低密区占位效应。确诊依据为脑活检、脑脊液分离单纯疱疹病毒或抗原、单纯疱疹抗体测定为阳性。散发性脑炎多急性起病，约60%有呼吸或消化道前驱症状，常以精神障碍为首发症状，伴头痛、呕吐、发热、肢体瘫痪、癫痫等症状，少数人有颅神经受损，80%以上有脑电图异常，诊断应排除病原明确的病毒性脑炎。现对这一病名的使用有较多的争议。其它乙型脑炎、弓形体病、梅毒、脑型疟疾、脑型血吸虫病、脑囊虫病等均可出现失用症。

(五)老年性精神病(senile psychosis)老年型阿尔采木氏病65岁后起病，病情缓慢加重，以痴呆为主临床表现，先出现近事遗忘，细而现远事遗忘，可有被害妄想。并有行为反常、智力损害、情感不稳、易受激惹等，神经系统表现有失语一失用一失认综合征和口唇反射、抵抗性肌张力亢进、刻板动作，也可发生癫痫样抽搐及肌阵挛性颤搐，渐至生活不能自理，CT检查可见以额、颞叶为主的弥漫性脑萎缩。老年前期型阿尔采木氏病起病在65岁前，记忆缺失期发病之初即可见到，失语一失用一失认综合怍发生急速且特别严重。

意想性运用不能一般为两侧病变造成，病因多为脑部弥漫性病变，除上述疾病外，中毒、帕金森氏综合征、动脉硬化精神病、麻痹性痴呆等均可造成。麻痹性痴呆为梅毒螺旋体侵害脑实质引起，多发生在梅毒感染后5～20年，男性多见，起病潜隐，早期有神经衰弱症候群或疑病表现，进而出现人格障碍和智能减退，其中利氏型常因顶叶和颞叶损害引起，多以偏瘫、单瘫、偏盲、失语、失用和局部抽搐发作为主要表现，渐出现痴呆，常死于卒中发作。其它神经系统症状可有阿一罗瞳孔、构音障碍、口吃、言语含糊及颤抖、唇舌面部肌肉震颤、腱反射亢进，Babinski征阳性等。患者有梅毒病史、脑脊液淋巴细胞及蛋白量增加、70%胶金曲线呈麻痹型，脑电图两侧性弥漫性高波幅慢波、血清梅毒反应阳性。动脉硬化性精神病于50～60岁以上起病，早期以神经衰弱综合征为主，其精神症状以记忆减退、近事遗忘为特征，晚期出现虚构或错构现象。患者情绪不稳，激惹性增高或出现暴发性哭笑、抑郁多疑、恐惧焦虑等，症状有一定波动性。即使有疾病进展期仍存留部分自知力。除失用症外，尚有头、手、舌震颤，肌张力增强，腱反射不对称，掌颏反射阳性和植物神经机能障碍等神经系统症状。CT检查可见脑萎缩征象。

失用症

人类在发展过程中，由于模仿行为学会了各种生产活动中和日常活动所必需的动作后来这些动作便由于长期运用成为习惯性鵻达到显著的自动化程度，健康搜索在这些复杂的动作中，运动器官健康搜索的运动觉刺激(本体感觉)发生着负反馈性影响对习惯性动作进行自动调节。

失用症(apraxia)即为运用障碍，健康搜索是指脑损伤后大脑高级部位功能失调，表现为鵻不存鵻在瘫痪和深感觉障碍的情况下肢体的运用障碍是后天习得的、随意的、有目的性的熟练能力健康搜索的运用行为障碍患者神志清楚对所要求完成的动作能充分火罐网的理解却不能执行鵻不能完成他原先早已掌握了的、病前能完成健康搜索的有目的性的技巧动作。

这种失用不能用初级的感觉障碍和运动障碍来解释鵻，也不能用痴呆、情感障碍失语失认、精神症状和不合作来解释。

失用具体是指:

1.患者对言语不能产生正确有效的动作

2.患者不能正确地模仿检查者的动作健康搜索

3.患者对其所看见的物品不能产生正确健康搜索的应答性动作火罐网。

4.患者鵻在实际使用物品时存在障碍

临床上，患者常注意不到自己的运用障碍因失用患者的症状在实际使用实物时最轻做主动鵻的表演动作时障碍最重大多数患者不经过健康搜索一系列的测试就不易被发现而易被遗漏因此健康搜索不能只做常规的神经系统检查火罐网，而应做有关的失用症的特殊检查健康搜索才能将其症状揭示出来。

鉴别诊断

1、患者可自动地在恰当的时候完成简单的常规活动，但不能在别人要求时完成同样的活动。而失用症患者，虽然有足够的运动能力，却不能自动地或按要求进行特定的活动。

2、患者不能正确使用物品，且不能描述其功能。有些IMA者使用物品很笨拙，但却能解释其用途和目的。

3、如要求用某物品进行一系列技能性运动，失用症患者可以对动作进行描述，并知道该做什么，但却不能按指令去做，甚至根本不进行尝试。而IA患者则会尝试，可做系列活动中的简单的、孤立的某些部分，但物品使用上却不对，做的过程中没有逻辑性和计划性，患者也不能解释活动的程序和目的。

护理方法

失用症可分为的层面有

(1)身体紧张：失用症患者常常觉得自己不能放松下来，全身紧张。他面部绷紧，眉头紧皱，表情紧张，唉声叹气。

(2)自主神经系统反应性过强：失用症患者的交感和附交感神经系统常常超负荷工作。患者出汗、晕眩、呼吸急促、心跳过快、身体发冷发热、手脚冰凉或发热、胃部难受、大小便过频、喉头有阻塞感。

(3)对未来无名的担心：失用症患者总是为未来担心。他们担心自己的亲人、自己的财产、自己的健康。

(4)过分机警：失用症患者每时每刻都象一个放哨站岗的士兵对周围环境的每个细微动静都充满警惕。由于他们无时无刻不处在警惕状态，影响了他们干其他所有的工作，甚至影响他们的睡眠。

护理失用症的方法

病人严重失用症时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰。周围的设施要简单。安全，最好能有专人看护。密切观察躯体情况的变化并记录。待病人情绪稳定时，应不失时机地为病人做心理护理。以安慰、镇定病人的情绪。对伴有躯体疾患者，要向其讲明激烈的情绪会对身体造成不良的影响。让病人能从主观上控制情绪反应。注意对生命体征的严密监测。对有严重躯体疾患的老年病人，除应严密监测外。还要调整饮食结构，加强营养物质的摄入，增加钙质食物的补充，以防骨折发生。平时运用良好的护理交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣泄。

临床检查方法

临床常通过一些简单的床边检查评估患者是否存在失用，如检查口面部失用时让患者吹口哨、示齿、眨眼等，检查肢体失用时让患者执行敬礼、再见、走过来等任务，或者使用实物如示范梳头、钉钉子、刷牙等动作。然而这种粗略的测查易把肢体运动障碍、肌张力异常、失认及失语等所致的运用不能与真正的失用症混淆，且不能准确地判断运用障碍发生于概念存储、提取、执行中的哪个环节。因此，还需要一些系统的研究方法对其进行更细致的检查。

概念知识检测

如前所述，在执行一个动作之前首先要形成一个概念，在概念系统中，涉及到3种与运用相关的知识：工具本身及其功能知识、工具与行为相关知识、行为的时间空间知识。可通过给患者呈现一组图片，让其找出功能接近或者常搭配使用的一对;或给患者呈现出一系列工具的图片，令其先命名再示范使用，依据其握姿、动作和手的位置评分;还可以通过手势工具匹配实验进行检查，先呈现1张物体的图片，再让患者从4张手的姿势图片中选出正确使用的1张。如果概念系统损伤会导致IA，患者不能描述工具的功能或不能将工具与功能联系起来，不能选择合适的工具，同时还表现为一系列的动作程序化错误，或对任务无反应，日常生活常受到影响。

运用功能检测

单纯检测运用功能要避开概念对其的影响，由于模仿不依赖概念的形成，可以通过让患者模仿有意义或无意义的手势，模仿复杂的动作或是模仿使用工具，从而检查其概念系统以外的功能。IMA患者在概念形成区与动作印迹存储区的联系通路被破坏，动作的产生系统有障碍，因此模仿困难。由于IMA很少影响日常生活，多在实验室条件下发现，故要对非自然环境和日常生活能力进行检查。有研究表明可以通过3种途径获得使用工具的能力：习得的知识，通过其构造推测功能以解决涉及的器械问题，通过反复试验发现不能由结构推测功能的物体间的因果关系。其中习得的知识丧失会导致IA,其余两种是运用产生的途径。基于以上理论，可以通过以下几个方法进行测查。

非自然环境下问题解决能力检查

此方法为在实验条件下检查运用功能，可以简单地通过让患者使用常见的工具粗略判断其是否存在失用;也可以用新造的工具或者每个步骤互相限制的工具箱，观察其从结构推断功能的运用能力。此方法可用于检查失语、右侧脑损伤、语义性痴呆和皮质基底节变性患者器械问题解决的能力;同时还可以使用一些非工具相关的多步骤试验，如伦敦钟塔试验，通过一定的规则和任务进行测试，失用症患者操作时间延长且不能完成复杂的步骤转换。

自然行为测试

最早的试验是让患者做3件日常生活中的事情，如：烤面包、包装礼品、为孩子准备午餐和收拾书包。Goldenberg等设计了煮咖啡和修理收音机的试验，使用更多步骤更多限制进行测试。用摄像机拍摄统计其完成率和错误数。失用症患者表现为动作笨拙、顺序紊乱和使用错误的工具等。

失用症的分类

神经心理学分类

失用症的分类方法有多种，其中最常用的是神经心理学机制分类。

观念性或概念性失用(IA)

是指由于动作或工具的概念系统受损,不能把工具和目标物体联系起来制定动作的执行计划。常表现为及物动作的内容错误，如患者使用剃须刀或牙刷梳头，因此日常生活常受到影响。

观念运动性失用(IMA)

表现为能够理解口语命令的含义和意图，但不能按照口语命令正确使用工具完成动作，也不能做手势模仿。IMA患者日常生活中运用功能往往正常，运用障碍常出现在实验条件下。

特殊感觉通道或分离性失用(modality specific or disassociation apraxia)患者通过一种感觉通道(如视觉)不能执行的动作，但能够通过另外一种感觉通道(如听觉)执行。患者表现为不能模仿或能够通过某种感觉通道模仿。

肢体运动性失用(LKA)

此种类型的失用最初是由Kleist描述，被称为“神经性失用”，指由于失去神经支配导致手和手指的灵巧性丧失。1920年，Liepmann提出了肢体运动性失用的概念，患者常表现为动作粗大、支离破碎，已会的动作及精湛技巧丧失，动作的目的也不明确。有些学者把LKA当成锥体束损害的表现形式，但也有人认为应归因于前运动皮质的损害。因此，LKA是真正的运用障碍还是运用障碍的成分仍有争议。

其他分类

依据失用部位可把失用症分为体轴失用、口面失用(OFA)和肢体失用。还有一些特殊类型，如睁眼失用(ALO)、穿衣失用、结构性失用(CA)等。以上的分类多起源于Liepmann左侧优势学说提出的运动产生的模型理论，认为左顶叶缘上回为概念形成区，制定动作形成计划，形成动作意念(idea of the action)。而额叶运动联合区用于储存已经熟悉或习得的动作印迹(movement engram)，当需要按指令执行动作时，动作意念激活动作印迹并传递到左侧初级运动区，使之支配右侧肢体完成动作。这一过程中的不同环节受损可导致不同类型的失用。Geschwind继承并发展了Liepmann运用的左半球优势学说，提出口语命令的加工首先在Wernicke区，可能通过弓状纤维束将执行动作的信息传入到左侧运动联合皮质，再传到左侧初级运动皮质控制右侧肢体运动，同时将动作的信息经由胼胝体传入到右侧运动联合皮质控制左侧肢体运动。之后，Roy和Square提出了一个新的动作行为产生的模型，包括概念系统和产生系统。概念系统用以存储与运用相关的知识，而产生系统是一个产生动作的感觉运动环路。概念系统损伤会导致IA，而产生系统损伤会导致IMA。

失用症的治疗

失用症的治疗可分为行为训练和康复治疗两类。如上提到失用症的测试方法多种多样，没有常模和固定格式，其行为训练同样如此。Ochipa使用手势交流训练的方式。Goldenberg通过对患者进行3周的行为训练进行治疗。Smania也提出了一个训练计划包含3部分：及物手势训练、不及物象征性手势训练和不及物非象征性手势训练。Van Heugten等发展了一套失用症的标准化训练方法，目的是教患者一些日常生活活动能力，使其最大限度地生活自理。试验性研究表明，标准化训练的短期疗效（病后8周）比一般康复治疗显著，但远期（病后5个月）疗效差异无统计学意义。另一种是通过再学习特定的任务帮助患者尽量恢复日常生活能力的康复训练为作业疗法，其缺点是不可能解决日常生活中遇到的所有困难，因此把训练任务（如洗脸或穿衣服）转换成非训练任务（如准备一杯热巧克力）很重要。目前认为，经过系统的行为训练和康复治疗后,失用症的症状会明显改善，但其远期疗效均不理想。

运用是个复杂的功能，需要两侧大脑半球广泛脑区的共同参与，目前对大脑皮质各部位在失用症中的具体作用尚不完全明了，尤其是对基底节、丘脑及深部脑白质在失用症中的作用仍知之甚少。此外，最近大量对失用症的研究结果来自脑功能成像检查，因研究中试验条件与现实生活中的运用功能有区别，故还需要有神经心理学证据的支持。

失用症容易与哪些疾病混淆?

失用症只能在没有明显意识障碍、言语障碍(理解障碍)的情况下被诊断。其诊断前提条件还有：患者无任何运动障碍，没有瘫痪、肌张力不全、不随意运动或共济失调，患者也并非各类型痴呆的患者。

1.观念性失用症患者的动作似乎缺乏基本的计划，可能被错误地诊断为意识模糊。与感觉性失语共存时，常误导诊断的注意力远离失用症，它同神经支配性运用障碍一样，只是在极少的情况下才足以达到分别进行临床确认的程度。

2.观念运动性失用症症候群最常见于非优势半球支配的肢体。同时有右侧轻偏瘫和言语困难，往往是运动型的，常常吸引了临床医生的全部注意力，因此没有发现到非优势半球支配肢体的观念运动性失用症。

伴有言语困难时可能无法确定是否有观念运动性失用症，但当前者较轻时，通常发现病人不能做出指令性动作，但他们能模仿检查者示范的行为以及在另外的一些场合中能够自发地执行。在进行肢体远端(例如手指、手部)或口咽部运动时，其运用障碍最为突出，体轴和躯干运动常不受累。

引起失用症的病变很少是局限性，即使不是弥散性也常常是多发性，特别是双侧性，在观念性失用症或完全性失用症，症状尤其如此。

与其他病的区别

与共济失调的区别

二者都不能顺利到达动作目标。但共济失调困难因素在“尺度障碍”、“冲撞过限”和“协调不全”。这些因素发生在动作的全过程，并可见患者力图纠正偏差的意图，没有“荒谬”和“令人不解”的行为。

与痴呆的区别

痴呆者智力普遍衰退。领悟、思维、认知严重缺陷，诊断不难。严重痴呆者可并发运动机能障碍，此时对其诊断意义不大，没有必要做为重点分析。

与失语症的区别

失用症常与失语症同时存在，且都是左半球优势。Alexa

失用症nder等人研究认为，IMA，尤其口面失用与非流畅性失语之间可能存在着一部分结构和功能上的重叠。但大量系统研究说明二者可单独出现，且严重程度也可不一致。区别在于失语症患者模仿动作无问题，而失用症者模仿动作往往困难。运用失写与失语性失写之区别：运用性失写是运用机能缺失，内在语言机能健全。用字模碎块拼字可完成。

与空间失认的区别

视空间失认患者由于空间认识机能丧失,也会出现结构性运用不能。虽然与CA患者在结构机能的表现上相同，但前者还有几何图形的认识障碍，并常伴有枕叶其它症状，如色彩失认、文字失认、偏盲等。这都不是结构失用所应有的症状。

参考资料

1.失用症apraxia·中医世家

2.临床表现·中医药方网